Termín:
Název táboru:
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Rodné číslo
Bydliště:
Zdravotní pojišťovna:
Zdravotní omezení:
Jméno rodiče:
Email na rodiče:
Telefon na rodiče:

V souladu se zákonem č.101/2000 Sb. souhlasím s nakládáním s údaji a se zveřejněním fotografií dítěte pro propagaci činnosti Agentury Kroužky na Moravě.

Potvrzuji, že dítě je zdravotně způsobilé pro účast na příměstském táboru a že jsem byl/a seznámena a souhlasím s informacemi k letnímu příměstskému táboru. Potrvrzení o zdravotní způsobilosti předám v den začátku táboru.

Tímto závazně přihlašuji své dítě na příměstský tábor a zavazuji se uhradit celkovou cenu dle pokynů uvedených na stránce příměstský tábor ,, ZPŮSOB ÚHRADY,,.

Odpovězte prosím číslicemi:	Součet čísel čtrnáct a pět